כלכלה, עסקים- פורטל אקונומיסט
 
ביוטק

חלם בחסות המפקח על הביטוח: חברות הביטוח וקופות החולים מתנערות ממימון התרופות

29/10/2008

"למרות שיותר מ-30% מאזרחי ישראל מבוטחים בביטוח פרטי למימון תרופות שלא בסל, חברות הביטוח מתנערות באופן שיטתי ממימון תרופות שמופיעות בסל בהתוויה שונה ממחלת המבוטח. כך יוצא שגם קופת החולים וגם חברת הביטוח לא מממנות את התרופות היקרות." כך אומר עו"ד דוד פייל המתמחה במאבק בחברות ביטוח וקופות חולים המתחמקות מתשלום למבוטחיהן.

התוצאה: מאות מבוטחים שחלו במחלות קשות נידונים לגזר דין מוות, מאחר ואין להם את הכסף הדרוש למימון התרופות.

לאחרונה הגיש עו"ד פייל בשם מרשו, אלי רוטשטיין, חולה סרטן ריאות, תביעה נגד חברות הביטוח הראל ודקלה.

בתביעה מסתבר שלמרות שהמבוטח שילם מכיסו שנים על שנים ביטוח למימון תרופות שאינן בסל – דווקא כעת כשהוא זקוק להן, הוא לא מקבל את המימון, לא מקופת החולים, ולא מחברות הביטוח בהן ביטח את עצמו.

עלות התרופה לה נזקק רוטשטיין היא מעל 25 אלף ₪  בחודש. היות והוא משמש כמנכ"ל חברת היי טק הוא אולי בין החולים הבודדים בישראל המסוגלים לעמוד בעלות כה גדולה לאורך זמן.

אם חשבתם שהביטוח הרפואי שלכם מבטיח לכם כי אם חס וחלילה תזדקקו לתרופות שאינן כלולות בסל התרופות, הביטוח ישלם עבורן – אתם טועים, ובגדול!

מאות מבוטחים נופלים מדי שנה בין הכיסאות, מאחר והתרופה מצילת החיים שהם זקוקים לה, לא מוגדרת על ידי קופת חולים לטיפול במחלה בה הם לוקים. מבוטחים אלה נאלצים להוציא מכיסם עשרות אלפי שקלים בחודש על מנת לממן את התרופה. לרוב החולים אין יכולת מימון שכזו, וגורלם נגזר למות.
 
המקרה של אליעזר רוטשטיין, חולה בסרטן ריאות, הוא דוגמא כואבת הממחישה את המצב הבלתי נסבל הזה. לפני שנים דאג רוטשטיין לרכוש לעצמו ביטוחי בריאות בחברות הביטוח 'הראל' ו'דקלה'.  הפוליסות שרכש כללו מימון תרופות שאינן כלולות בסל התרופות של קופות החולים, ורוטשטיין היה בטוח שאם חס ושלום יזדקק מתישהו לתרופות שכאלה – הפוליסות שלו יכסו את מימונן.

למרבה הצער, בינואר 2008 חלה רוטשטיין בסרטן ריאות אשר שלח גרורות לעצמות ומאז הוא מצוי בסכנת חיים ממשית. בניסיון למנוע את התפשטות המחלה, רשמו לו הרופאים תרופה בשם erbitux שאינה כלולה בסל התרופות בהתוויה לסרטן ריאות, אך קיימת בו כתרופה לטיפול בסרטן  הדם. התרופה גרמה לשיפור במצבו של רוטשטיין, אולם כאשר פנה לקופה על מנת לממן אותה נתקל בסירוב.

הקופה טענה כי ההתוויה של התרופה היא של סרטן הדם, ולא לסרטן הריאות. רוטשטיין  פנה לחברות הביטוח שלו וביקש לממן עבורו את התרופה, שהסתבר לו כי אינה כלולה בסל. אלא שלהפתעתו הרבה דחו חברות הביטוח את הבקשה, בטענה שהתרופה רשומה בסל שירותי הבריאות עבור מחלה אחרת ולכן לא ניתן לממן את נטילתה במקרה של סרטן ריאות גרורתי.

מסתבר כי חברות הביטוח מסתמכות על חוזר אשר נשלח אליהן בשנה האחרונה מהמפקח על הביטוח, שבפרשנותן מתיר להם לנהוג בצורה זו במקרים כאלה.

בעקבות התנערות הקופה וחברות הביטוח ממימון התרופה, הגיש רוטשטיין בימים אלה תביעה נגד 'הראל' ודקלה', באמצעות עו"ד דוד פייל המתמחה במאבק בחברות הביטוח להשבת זכויות למבוטחים. התביעה הוגשה לבית משפט השלום בתל אביב ובה דורש החולה לפצות אותו בסכום של 158,480 שקל ששילם עד היום עבור התרופה, וכן לממן לו את המשך נטילתה.

"התנערותן של הנתבעות מהתחייבויותיהן על פי הפוליסות מהווה הפרה של הפוליסות ומבטאת התנהגות חסרת תום לב, אשר כל סעד זולת חיובן במלוא סכום התביעה בצירוף ריבית חוקית מירבית בהתאם לחוק חוזה הביטוח לא יוכל לתת לה מענה הולם", טוען עו"ד פייל בתביעה. "השימוש בתרופה על ידי התובע אושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל – המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוסמכו לכך. לכן חייבות הנתבעות לממן את הטיפול בתרופה".

הדפסשלח לחברהוסף תגובה  הדלק בהZרקור

אודות אקונומיסט

חדשות כלכלה

פורומים כלכלה

מאמרים כלכלה

לינקים נבחרים

מי אנחנו

כלכלה

הנהלת חשבונות

כלכלת משפחה

לימודי שוק ההון

חברי המערכת

שוק ההון

שירותי מחשוב

כלכלה

מחשבונים

פרסמו אצלנו

נדל"ן

דיני מקרקעין

שוק ההון

מידע פיננסי

תקנון האתר

פרסום ומדיה

משכנתא

פנסיה

רוטנברג עו"ד גירושין 

צור קשר

ספורט ובריאות

פנסיה

יזמות

עסקים קטנים

RSS

טכנולוגיה

ייעוץ מס

משכנתאות

פורקס

       
       

חדשות כלכלה, עסקים , שוק ההון, משכנתא אקונומיסט.

דרונט בניית אתרים
© כל הזכויות שמורות לפורטל כלכלה, עסקים אקונומיסט בע"מ.