כלכלה, עסקים- פורטל אקונומיסט
 
 
 
 
 
 
פנסיה, ביטוח, בריאות

זהירות: פוליסות אובדן כושר העבודה

24/08/2008

פוליסות הביטוח הפופולאריות נגד אבדן כושר עבודה נראות לעיתים כמו מכשיר מתוחכם אותו הציבו חברות ביטוח על מנת למשוך כספים רבים מהציבור בלא ליטול סיכון ממשי בהחזרתם. ללא הקפדה של המבוטח או בה כוחו בעת רכישת הפוליסה על הפרטים – הפוליסה הזו לא שווה פעמים רבות את הנייר עליו היא כתובה.

החדשות הטובות הן שבהקפדה על הפרטים בעת בחירת ורכישת הפוליסה הנכונה, היא עשויה להפוך למכשיר שימושי וחיוני ביותר. אבל איך עושים את זה? את זה לא בטוח שחברות הביטוח יתנדבו להסביר לכם.

פוליסה לאובדן כושר עבודה, מטרתה לאפשר לעובד להתמודד עם תקופות של חוסר תעסוקה הנובעות מחוסר יכולת לעבודה מסיבה רפואית. מספר "מוקשים" המוכמנים בין סעיפי הפוליסות האלה גורמים לכך שחלק גדול מהמבוטחים  מוצאים את עצמם לא מכוסים למרות ששילמו ממיטב כספם עבור הביטוח. הנה כמה מהם:

סוגיית שלושת החודשים – רוב המבוטחים סוברים לתומם כי אם יעברו חס וחלילה תאונה או ילקו חס ושלום במחלה אשר ירתקו אותם במשך שבועות ארוכים לביתם – תעמוד לצידם פוליסת הביטוח אשר תממן את אבדן ההכנסה ממנה יסבלו. אך ברובן המוחלט של הפוליסות מצוי סעיף הקובע פיצויים למבוטח, רק אם מצב אובדן כושר העבודה אליו נקלע יימשך יותר משלושה חודשים. מדוע? מפני שחברות הביטוח מכירות את המספרים, ויודעות כי רובן המוחלט של תקופות ההיעדרות על רקע בריאותי מהעבודה, לא עולות על שלושה חודשים.

איך מתמודדים? ניתן לבקש הרחבה של הביטוח, כך שיתקבל תשלום כבר מהחודש הראשון של ההיעדרות, הרחבה אותה ניתן לרכוש ברב חברות הביטוח  ומייקרת במידת מה את הפרמיה.

דרישת ה-75% - רוב פוליסות אובדן כושר עבודה כוללות סעיף אשר דורש מהמבוטח להוכיח כי איבד לפחות 75% מכושר עבודתו. סעיף זה יכול להיבחן עפ"י ימי העבודה או השעות בפועל אותם יכול לבצע התובע. כידוע מספר ימי העבודה הנהוג במשק הוא כ-5 ימי עבודה בשבוע. אם העובד מסוגל לעבוד יומיים בשבוע, הוא עלול לאבד בכך את דמי הביטוח כולם. בנוסף, אם העובד מסוגל לבצע יותר משעתיים עבודה משרדית קלה ביום, שוב הוא לא יזכה הפיצוי הנכסף – מפני שבכך הוא איבד למעשה פחות מ 75%  מכושר עבודתו. למעשה סעיף זה מבטיח כי הזכאים לתגמולים בגין אבדן כושר עבודה לא יעבדו כלל, או לכל היותר יעבדו יום אחד בשבוע או שעה אחת ביום.

איך מתמודדים? ברוב חברות הביטוח ניתן לרכוש הרחבה לפוליסה אשר תבטיח זכאות לאובדן כושר עבודה כאשר המבוטח איבד רק 25% מכושר העבודה שלו. הרחבת הכיסוי מייקרת את הפוליסה במעט, אך הופכת אותה לפוליסת ביטוח אמיתית גם למקרים שאינם קטסטרופות.

מלכודת העיסוק הסביר – מלכודת זו מתבססת על הפרשנות המרחיבה את המושג 'העיסוק הסביר'. ברוב פוליסות הביטוח מופיע סעיף אשר מבטיח כי התגמולים יגיעו למבוטח רק אם אין הוא מסוגל לעבוד בתחום העיסוק בו עבד עד עתה (כפי שהוא מוגדר בפוליסה) או "בכל עיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו השכלתו והכשרתו". אך מה נחשב עיסוק סביר? מי מחליט מהם גבולותיו? ידוע מקרה בו נגר אשר איבד את אצבעות ידיו בתאונת עבודה, חויב על ידי המבטח לעבוד כשומר בחברת הרהיטים בה עבד.  טענה חברת הביטוח כי העובד שמר על תחום עיסוקו – שהוא תחום הריהוט – ולכן אין הוא זכאי כלל לכספי הפוליסה.

איך מתמודדים? מקפידים להגדיר את סעיף העיסוק והמקצוע בפוליסה בצורה ברורה וצרה, ומקפידים לרכוש פוליסה אשר לא כוללת את  סעיף העיסוק הסביר. ככל שהגדרת התפקיד, המקצוע והעיסוק  תהיה צרה יותר ומדויקת יותר, כך יהיה קשה יותר לחברת הביטוח להוכיח כי העובד יכול להמשיך בתפקידו. חשוב מאד לעדכן את הגדרת התפקיד מחדש בכל פעם שהעובד עובר תפקיד בחברה, אחרת הוא עלול למצוא את עצמו, שוב, לא מכוסה ביום סגריר.

הכותב הוא מומחה לביטוחי בריאות, סיעוד וחיים, ומשמש כיועץ לאיגוד סוכני הביטוח בישראל ומלמד באוניברסיטת ת"א.

הדפסשלח לחברהוסף תגובה  הדלק בהZרקור

אודות אקונומיסט

חדשות כלכלה

פורומים כלכלה

מאמרים כלכלה

לינקים נבחרים

מי אנחנו

כלכלה

הנהלת חשבונות

כלכלת משפחה

לימודי שוק ההון

חברי המערכת

שוק ההון

שירותי מחשוב

כלכלה

מחשבונים

פרסמו אצלנו

נדל"ן

דיני מקרקעין

שוק ההון

מידע פיננסי

תקנון האתר

פרסום ומדיה

משכנתא

פנסיה

רוטנברג עו"ד גירושין 

צור קשר

ספורט ובריאות

פנסיה

יזמות

עסקים קטנים

RSS

טכנולוגיה

ייעוץ מס

משכנתאות

פורקס

       
       

חדשות כלכלה, עסקים , שוק ההון, משכנתא אקונומיסט.

דרונט בניית אתרים
© כל הזכויות שמורות לפורטל כלכלה, עסקים אקונומיסט בע"מ.