פנסיה, ביטוח, בריאות

תאונות עבודה ותביעות מול ביטוח לאומי

29/01/2009

לא אחת, אנו נתקלים בכתבות בעיתונים היומיים המדווחים לנו על תאונות עבודה, כמו עובד שנחתך בעבודתו ונקטעה לו היד, עובד שנפל מפיגומים ונהרג וכיו"ב. אין ספק, כי מדובר בדיווחים מצמררים הנובעים לעיתים מרשלנות המעביד, או מחוסר זהירות של העובד או לעיתים מחוסר זהירות של שניהם יחד.

תאונת עבודה מוגדרת בסעיף 79 לחוק הביטוח לאומי נוסח משולב התשנ"ה-1995 (להלן: "החוק"). החוק מגדיר תאונת עבודה כתאונה שאירעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודת הנפגע. היינו, כדי שתאונה תכנס להגדרת ''תאונת עבודה'', יש למלא אחר שני תנאים:

1) שהתאונה קרתה במהלך שעות עבודת הנפגע;

2) התאונה קרתה עקב תנאי העבודה בהם נאלץ לעבוד הנפגע.

החוק מוסיף, כי לעניין זה, שעובד מתחיל את יום עבודתו ברגע שבו הוא יוצא מביתו לכיוון מקום עבודתו, ומסיים את יום עבודתו ברגע בו הוא נכנס לביתו בשובו ממקום עבודתו. לכן, גם תאונות שקרו בדרך לעבודה או בחזרה ממנה, ייחשבו לצורך העניין "תאונות עבודה", וניתן יהיה לדרוש פיצוי  על נזקיהן מהמוסד לביטוח לאומי.

היה ונקלעתם לסיטואציה בה נפגעתם בתאונת עבודה, עליכם לפעול כדלקמן:

1. ליידע את המעביד על התאונה ולקבל דו"ח "הודעה על תאונה". דו"ח זה, קרוי בעגה המקצועית גם טופס ב.ל. 250. בטופס זה המעביד מציין את פרטיו ואת פרטי התאונה כפי שנמסרו לו ע"י הנפגע ולאחר מכן חותם במקום המיועד לכך.

2. לרשום את פרטי העדים לתאונה.

3. לרשום את הנסיבות המדויקות של התאונה ובהזדמנות הראשונה רצוי גם לצלם את מקום  וגורם לתאונה. חשוב לספק תיאור של קרות התאונה והשתלשלות מסכת האירועים. כמו כן יש צורך לוודא שאכן כל הפרטים הנמסרים נרשמים בדו"ח הרפואי בדיוק בצורה שבה הם מתוארים.

4. לעבור בדיקה רפואית מקיפה בהזדמנות הראשונה כדי לאבחן פגיעות וחבלות שעלולות להיגרם כתוצאה מהתאונה. מומלץ לפנות לחדר המיון בבית החולים הקרוב למקום התאונה או לקופת חולים, ולציין כי הפגיעה נובעת מתאונת עבודה.

5. היה וחלילה הנפגע מרגיש לא טוב לאחר שחרורו מהמוסד הרפואי, עליו לפנות שוב לקבלת טיפול רפואי. רבות הן הפגיעות והפציעות (בעיקר כשמדובר באיברים פנימיים) שיכולות לתת אותות מצוקה לאחר פרק זמן מסוים של יום, יומיים, שבוע וכד'. חשוב לקבל העתק מהמסמכים הרפואיים שנכתבים בעקבות הפניות השונות לקבלת טיפולים רפואיים לאחר תאונת העבודה.

6. איסוף האישורים הרפואיים, המרשמים, ההפניות, תוצאות הבדיקות, הקבלות ו/או החשבוניות על כל ההוצאות הנוגעות לתאונה, לרבות קבלות על תרופות ונסיעות. חשוב מאד לדאוג לקבל עותק מכל תוצאות הבדיקות שנערכות לנפגע עקב תאונת העבודה, ואשר לרוב כוללות צילומי רנטגן, סי-טי (.C.T) וכד'.

7. פניה לעורך דין שמכיר את המטריה ובעל ניסיון בתחום ובניהול מו"מ עם חברות הביטוח. לעו"ד הבקיא במטרייה, יש יכולת להשיג עבור הלקוח את הפיצוי הטוב ביותר בנסיבות העניין.

אופן התביעה נגד ביטוח לאומי: המוסד לביטוח לאומי מעמיד את הנפגע בפני ועדה רפואית וקובע את נכותו הזמנית והצמיתה (קבועה), אם וככל שקיימת.

למעשה, התביעה למוסד לביטוח לאומי מתחלקת לשני חלקים עיקריים:

1) התביעה לקבלת דמי פגיעה, או תשלום עבור הימים בהם היה הנפגע באי כושר עבודה מוחלט בהתאם לאישורים הרפואיים שבידיו ("תעודות רפואיות לנפגע בעבודה").

2) התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה, וקבלת מענק הנכות או קצבת הנכות המתאימה.

את שתי התביעות הללו ניתן להגיש לביטוח הלאומי אך ורק באמצעות הטפסים המיועדים לכך.

בגין נכות צמיתה הפחותה מ- 5% המוסד לביטוח לאומי לא מעניק פיצוי.

בגין נכות של 5% ועד 19% מעניק המוסד לביטוח לאומי מענק נכות חד פעמי.

בגין נכות העולה על 20% משלם המוסד לביטוח לאומי קצבת נכות חודשית.

בנקודה זו ראוי לציין, כי את קצבת הנכות יקבל הנפגע כל חודש לאורך חייו, ולאחר שהגיע לגיל 65, תקוזז ממנה קצבת זקנה המגיעה לו בכל מקרה.

תביעה נגד המעביד: בנוסף להגשת התביעה נגד המוסד לביטוח לאומי, אם קמה עילת תביעה לנפגע ניתן לתבוע את המעביד. בתביעה זו יש להוכיח כי התאונה ארעה עקב רשלנות המעביד.

הפיצוי בגין פגיעה בתאונת עבודה דומה ברכיביו לפיצוי הנפסק בתביעות שעילתן תאונת דרכים, כגון: כאב וסבל, הזדקקות לעזרה מקצועית חיצונית, החזר הוצאות עקב הפגיעה והפסדי שכר.

התביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה: במידה והנפגע מעריך כי נוכח תאונת העבודה הוא יישאר עם נכות כלשהי, עליו להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. זאת, לאחר תום תקופת אי-הכושר המוחלט, שיכולה להגיע למקסימום 3 חודשים.

במקרים מסוימים יכולה להיות תקופת אי כושר ארוכה יותר, אך כדי לקבל תשלום דמי פגיעה עבור תקופה ארוכה מ-3 חודשים יש לקבל אישור לכך מהוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי. לטופס צריך לצרף את כל המסמכים הרפואיים שלא הועברו לביטוח הלאומי, חוות דעת רפואיות, אישורים בדבר פסילת מקצוע נוכח המצב הבריאותי הנובע מהתאונה או כל אישור אחר מרופא תעסוקתי בדבר הגבלות שונות במקום העבודה וכד'.

הטופס החתום והמסמכים הנ"ל יועברו לסניף ביטוח לאומי שאליו הועברה הודעה על פגיעה בעבודה. גם לאחר הגשת הטופס, ניתן להמשיך ולהגיש לביטוח הלאומי מסמכים רפואיים ואחרים, כשאלו יגיעו לידיו של הנפגע.

לסיכומם של דברים, רצוי כי תביעות מול חברות ביטוח שונות יבוצעו בליווי עורך דין המומחה בתחום ייצוג נפגעי תאונות, היות וברב המקרים מדובר בהליכים המערבים פיצויים בסכומי כסף גדולים. יתרה מכך, חברות הביטוח מקפידות לנהל את התביעה שלהן בעזרת עורכי דין בעלי ניסיון. לכן ברור, כי  אם יעמוד עו"ד של נפגע תאונת עבודה שאין לו ניסיון מעשי ופרקטי מול אותן חברות ביטוח, יהיה קשה מאד לקבל את הפיצוי הכספי האמיתי, המגיע לו על פי דין.

רמת גן: רח' החילזון 12, (בית הקריסטל)
טל': 03-6127446, פקס: 03-6127449
חיפה: שדרות המגינים 58
טל':  04-8526693 פקס: 04-8555976
רומניה: רח' סטפאן פרוטופופסקו 6 בוקרסט
שאלות לגבי המאמר ניתן להעביר למייל: eli-doron@taxlawyers.co.il